ΤΡΙΤΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ
ΜΕΡΟΣ Ι
ΚΥΠΡΙΑΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ
ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΑΞΕΩΣ
ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ ΚΥΠΡΟΥ
-----------------
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ
1. Ονοματεπώνυμο: .......................................................................................................................
(Κεφαλαία)
2. Παρούσα Διεύθυνση και από πότε .................................................................................................
(Αναφέρετε χωριό/πόλη, οδό, αριθμό και ταχυδρομικό τομέα)
3. Υπηκοότητα (μόνο για αλλοδαπούς) .................................................................................................
4. Αρ. Διαβατηρίου ....................................... Ημερ. Έκδοσης ...............................................................
Τόπος Έκδοσης .................................................................................................................................
5. Σκοπός που ζητείται το πιστοποιητικό ................................................................................................
6. Αρ. Δελτίου Ταυτότητας ...................................................................................................................
Ημερομηνία ........................................... . ........................................................
Υπογραφή αιτητή
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Κάθε αίτηση να συνοδεύεται από:
1. Απόδειξη πληρωμής (F. 107) για το ποσό των £10 από τον Αστυνομικό Διευθυντή της Επαρχίας ή το Αρχείο Προηγούμενων Καταδικών.
2. Δελτίο ταυτότητας ή διαβατήριο.
3. Έντυπα αιτήσεως μπορούν να εξασφαλίζονται από οποιοδήποτε Αστυνομικό Σταθμό ή το Διαδίκτυο στην Ιστοσελίδα της Αστυνομίας Κύπρου στη διεύθυνση www.police.gov.cy.
MONO ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ
-----------------------
ΑΝΑΦΟΡΑ ΑΡΧΕΙΟΥ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΝ ΚΑΤΑΔΙΚΩΝ
Α. Έλεγχος στοιχείων
Ι. Ημερομηνία Παραλαβής .....................................................................................................
ΙΙ. Τα στοιχεία που περιέχονται στην αίτηση ελέγχθηκαν και βρέθηκαν όρθα/λανθασμένα.
Ημερομηνία ............................................. ...............................................
Υπογραφή
Β. Έλεγχος Ποινικού Μητρώου
Ι. Ο αιτητής δε βαρύνεται με καταδίκες.
ΙΙ. Ο αιτητής βαρύνεται με καταδίκες.
(Αρ. Ποινικού Μητρώου ...........................)
Καταδίκη .......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Ημερομηνία ................................... ...............................................
Υπογραφή
Γ. Στοιχεία Πιστοποιητικού
Πιστοποιητικό με αριθμό ................. εκδόθηκε την ................................. με τις
ακόλουθες οπισθογραφήσεις:
Ημερομηνία ................................... ......................................................
Υπογραφή
ΜΕΡΟΣ ΙΙ
ΚΥΠΡΙΑΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ
ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΑΞΕΩΣ
ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ ΚΥΠΡΟΥ
-----------------
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΛΕΥΚΟΥ ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ
Αριθμός Απόδειξης: ............................. Λευκωσία, ..........................
Βεβαιούται ότι ο/η ............................................................................................................... από
.................................................................................. δεν έχει οποιαδήποτε προηγούμενη καταδίκη.
Ο έλεγχος έγινε από τα αρχεία που τηρούνται στο Αρχείο Προηγούμενων
Καταδικών που τηρεί η Αστυνομία της Κυπριακής Δημοκρατίας.
-----------------------------------
ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ/ΔΕΛΤΙΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ
(μόνο για αλλοδαπούς)
Αρ. .................................. .....................................
Ημερομηνία έκδοσης ................................... ......................................
Τόπος Έκδοσης ................................... Αρ. Δ.Τ ..........................
Αρχηγός Αστυνομίας
ΜΕΡΟΣ ΙΙΙ
ΚΥΠΡΙΑΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ
ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΑΞΕΩΣ
ΑΣΤΥΝΟΜΙΑ ΚΥΠΡΟΥ
---------------
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ
Αριθμός Απόδειξης ..................................... Λευκωσία, ................................................................
Βεβαιούται ότι ο/η ..................................................................................................................... έχει
τις πιο κάτω καταδίκες:
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
Ο έλεγχος έγινε από τα αρχεία που τηρούνται στο Αρχείο Προηγούμενων
Καταδικών που τηρεί η Αστυνομία της Κυπριακής Δημοκρατίας.
-----------------------------------
ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ ή ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ
ΔΕΛΤΙΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ (μόνο για αλλοδαπούς)
Αρ. ................................ ....................................
Ημερομηνία Έκδοσης ................................ ....................................
Τόπος Έκδοσης ................................ ....................................
Αρ.Δ.Τ. ........................
---------------------------------------
.................................
Αρχηγός Αστυνομίας