(Άρθρο 4(1))
ΑΔΕΙΑ
Αριθμός ....................... του .................... Αριθμός Σήματος ...........................
ΑΡΜΟΔΙΑ ΑΡΧΗ ΤΟΥ ΧΩΡΙΟΥ/ΤΗΣ ΧΩΡΙΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ
ΥΓΕΙΑΣ/ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΕΩΣ/ΤΗΣ ΔΗΜΟΤΙΚΗΣ
ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΤΟΥ .....................................
Με το παρόν χορηγείται άδεια στον/στην ..................................... εκ .................................... να κατέχει τον ακόλουθο σκύλλο:
Φύλο .......................................................
Χρώμα ...................................................
Διακριτικά σημεία (αν υπάρχουν) .....................................
Γένος ή τύπος ...........................................
ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ
Η άδεια αυτή εκπνέει την 31η ημέρα Δεκεμβρίου, 19 ...........
Χρονολογήθηκε την .................... ημέρα του ......................... 19 ..............
Υπογραφή και Σφραγίδα της Αρμόδιας Αρχής.
Ανανεώθηκε την ............................ για να εκπνεύσει την 31η Δεκεμβρίου, 19 ............
Υπογραφή και Σφραγίδα της Αρμόδιας Αρχής