ΔΕΥΤΕΡΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
ΜΕΡΟΣ I
(άρθρο 6(1))
ΤΥΠΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΙΔΡΥΣΗΣ
ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ Αρ. Φακ
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ
Έφορο Ιδιωτικών Νοσηλευτηρίων
Εγώ/εμείς................................................................................................................................................από
τη......................................οδός..........................................................................αρ......................................αιτούμαι/
ούμεθα την έκδοση άδειας ίδρυσης ιδιωτικού νοσηλευτηρίου με τα πιο κάτω στοιχεία και περιγραφή:
(α) Όνομα του υπό ίδρυση νοσηλευτηρίου:.......................................................................................
(β) Κατηγορία (Κλινική Ημερήσιας Νοσηλείας / Κλινική / Πολυκλινική / Ιδιωτικό Νοσοκομείο*)
(γ) Διεύθυνση νοσηλευτηρίου:..........................................................................................................
(δ) Προβλεπόμενες κατ' αρχή ειδικότητες:...........................................................................................
(ε) Αριθμός κλινών:.........................................................................................................................
(στ) Προτεινόμενος Υπεύθυνος Ιατρός:
Όνομα:..................................................................................................................................................
Ειδικότητα:.............................................................................................................................................
Διεύθυνση:......................................................................................................Τηλ.:...............................
(ζ) Κτηματολογικά στοιχεία οικοπέδου:..............................................................................................
(η) Εγγεγραμμένος ιδιοκτήτης οικοπέδου/ων:.....................................................................................
(0) Συνοπτική περιγραφή βοηθητικών χώρων:
(ι) Κουζίνα:....................................................................................................................................
—Υδατοπρομήθεια (Συμβούλιο Υδατοπρομήθειας ή άλλος προμηθευτής…
—Τύπος αποχέτευσης:....................................................................................................................
Στην αίτηση αυτή επισυνάπτονται:
1.Τίτλος/οι ιδιοκτησίας οικοπέδου/ων.
2.Αρχιτεκτονικά σχέδια.
3.Στατικές μελέτες (σχέδια κλπ).
4.Ηλεκτρομηχανολογικές Μελέτες (σχέδια κλπ).
5.Μελέτη Πυρασφάλειας (σχέδια κλπ).
Αιτητής/ες*
....................................................
....................................................
....................................................
Διεύθυνση*
....................................................
....................................................
....................................................
Τηλέφωνο/α* *
....................................................
*Διαγράψετε ανάλογα
ΜΕΡΟΣ II
(άρθρο 6(4))
ΤΥΠΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΙΔΡΥΣΗΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ
| Αρ. Φακ............................................. | Αρ. Μητρώου:.................................... |
ΑΔΕΙΑ ΙΔΡΥΣΗΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ
Όνομα νοσηλευτηρίου:..........................................................................................................................
Κατηγορία νοσηλευτηρίου:.....................................................................................................................
Διεύθυνση:...........................................................................................................................................
Υπεύθυνος ιατρός: (Ειδικότητα/διεύθυνση/τηλ.:)........................................................................................
Η παρούσα άδεια ίδρυσης ιδιωτικού νοσηλευτηρίου ισχύει από.....................................................................
μέχρι.......................................
Ημερομηνία Έκδοσης:.............................................................................................................................
Έφορος ιδιωτικών νοσηλευτηρίων
ΜΕΡΟΣ III
(άρθρο 7(1))
ΤΥΠΟΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ
Αρ. Φακ.............................................
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΔΟΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ
Όνομα Νοσηλευτηρίου:..........................................................................................................................
Κατηγορία Νοσηλευτηρίου: (Κλινική ημερήσιας νοσηλείας/κλινική/πολυκλινική/ιδιωτικό νοσοκομείο:
Διεύθυνση:
Οδός:..........................................................................................................Αριθμός:.....................
Πόλη:...........................................................................................................................................
Τ. Τομέας:.....................................................................................................................................
Τηλέφωνο:....................................................................................................................................
Υπεύθυνος Ιατρός: (αν είναι περισσότεροι του ενός, επισυνάψετε σχετικό κατάλογο)
Όνομα:........................................................................................................................................
Ειδικότητα:..................................................................................................................................
Διεύθυνση:..................................................................................................................................
Τηλέφωνο:..................................................................................................................................
Αριθμός Κλινών:...........................................................................................................................
Περιγραφή νοσηλευτικής μονάδας
Θάλαμοι Ασθενών:............................................................................................Αριθμός:.......................
— Θάλαμος πολυτελείας:
Θάλαμος Α' θέσης Β' θέσης
Ββ' θέσης Γ' θέσης
Περιγραφή άλλων χώρων νοσηλευτικής μονάδας
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Περιγραφή χειρουργείων
(α) Αριθμός χειρουργικών αιθουσών
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
(β) Περιγραφή βοηθητικών χώρων
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Περιγραφή εξειδικευμένης/ων νοσηλευτικής/ων μονάδας/ων (π.χ. παιδιατρική,
γυναικολογική, τμήμα ατυχημάτων και επειγόντων περιστατικών κ.λπ.)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Περιγραφή βοηθητικών χώρων της μονάδας
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Περιγραφή υπηρεσιών υποστήριξης
Υπηρεσία διατροφής:...........................................................................................................................
Ύδρευση:...........................................................................................................................................
Αποχέτευση:.......................................................................................................................................
Ηλεκτρομηχανολογικές εγκαταστάσεις:...................................................................................................
Περιγραφές
(α) Παροχές ιατρικών αερίων:..............................................................................................................
(β) Εφεδρικό ηλεκτρικού ρεύματος:......................................................................................................
(γ) Ανελκυστήρας/ες:..........................................................................................................................
(δ) Θέρμανση/αερισμός κλιματισμός:.....................................................................................................
(ε) Αντικεραυνική προστασία:...............................................................................................................
(στ) Σύστημα κλήσης ενδοεπικοινωνίας:.................................................................................................
ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ
| ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ | ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ | ΤΗΛΕΦΩΝΟ |
| 1. ................................................................................................................................................ | ||
| 2. ................................................................................................................................................ | ||
| 3. ................................................................................................................................................ | ||
| 4. ................................................................................................................................................ | ||
| 5. ................................................................................................................................................ | ||
| 6. ................................................................................................................................................ | ||
| 7. ................................................................................................................................................ | ||
| 8. ................................................................................................................................................ | ||
| 9. ................................................................................................................................................ | ||
| 10. ............................................................................................................................................... | ||
ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ
Υπεύθυνη Νοσηλεύτρια
Ονοματεπώνυμο:.................................................................................................................................
Διεύθυνση:.........................................................................................................................................
Τηλέφωνο:.........................................................................................................................................
Αριθμός εγγραφής στο Μητρώο Νοσοκόμων:...........................................................................................
Νοσηλευτές 1ου επιπέδου
Ονοματεπώνυμο:.................................................................................................................................
Διεύθυνση:.........................................................................................................................................
Τηλέφωνο:.........................................................................................................................................
Αριθμός εγγραφής στο Μητρώο Νοσοκόμων:...........................................................................................
Νοσηλευτές 2ου επιπέδου
Ονοματεπώνυμο:.................................................................................................................................
Διεύθυνση:.........................................................................................................................................
Τηλέφωνο:.........................................................................................................................................
Αριθμός εγγραφής στο Μητρώο Νοσοκόμων:...........................................................................................
Άλλο προσωπικό Υπεύθυνοι κουζίνας
| ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ | ΤΗΛΕΦΩΝΟ |
| 1. .............................................................................................................................................. | |
| 2. .............................................................................................................................................. | |
| 3. .............................................................................................................................................. | |
ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Περιγραφή
(α) Γενικός Εξοπλισμός
1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................
7. ...........................................................................................................................................
8. ...........................................................................................................................................
9. ...........................................................................................................................................
10. .........................................................................................................................................
(β) Εξειδικευμένος εξοπλισμός
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
(γ) Ασθενοφόρο/α
Τύπος: ...........................................................................................................................................
Περιγραφή εξοπλισμού του Ασθενοφόρου: ..........................................................................................
.....................................................................................................................................................
Ο Αιτητής
.....................................................................................................................................................
Διεύθυνση
.....................................................................................................................................................
Τηλέφωνο
.....................................................................................................................................................
ΜΕΡΟΣ IV
άρθρο 7(6))
ΤΥΠΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ
| Αρ. Φακ.................................................... | ΑΡ. ΜΗΤΡΩΟΥ:..................................... |
ΑΔΕΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ
ΟΝΟΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ:.................................................................................................................
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ:...........................................................................................................
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ:.................................................................................................................................
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΜΟΝΑΔΕΣ:........................................................................................
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΟΥ:..........................................................................................................
..............................................................................................................ΤΗΛ.:..............................
ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ/ΟΙ ΙΑΤΡΟΣ/ΟΙ:
—Όνομα:..............................................................................................................................
—Διεύθυνση:.........................................................................................................................
—Τηλ.:.................................................................................................................................
Ημερ. Έκδοσης:....................................................Ημερ. Λήξης:.................................................
ΕΦΟΡΟΣ ΙΔΙΩΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΡΙΩΝ