ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ε1

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ε1

(Άρθρο 4Α)

 

ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΤΟ ΑΡΧΕΙΟ ΔΟΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ

 

(Σημειώστε με √ εάν επιθυμείτε να εγγραφείτε στο αρχείο δοτών αίματος)*

-       Συγκατατίθεμαι να γίνω εθελοντής αιμοδότης .......

 

Σε περίπτωση που σημειώσατε √ πιο πάνω, συμπληρώστε τα πιο κάτω στοιχεία επικοινωνίας**

Ονοματεπώνυμο:……………………………………………………………………………….

Αριθμός κινητού τηλεφώνου: …………………………………………………………………

Διεύθυνση ηλεκτρονικής αλληλογραφίας: …………………………………………………..

Διεύθυνση Διαμονής: ………………………………………………………………………….

 

Γνωρίζω ότι μπορώ να ανακαλέσω οποτεδήποτε επιθυμώ τη συναίνεση ή να ζητήσω να διαγραφεί το όνομά μου από το αρχείο δοτών αίματος.

 

Υπογραφή:…………………….

Ονοματεπώνυμο:……………………………

Ημερομηνία:…………………………

 

*Σημείωση: Τυχόν μη συμπλήρωση της δήλωσης από τον αιτητή δεν επηρεάζει την εξέταση της αίτησης για την απόκτηση άδειας οδήγησης ή την έκδοση ή μη της άδειας οδήγησης.

**Σημείωση: Η υποβολή της παρούσας δήλωσης δε συνεπάγεται την εγγραφή στο αρχείο δοτών.  Για την εγγραφή στο αρχείο δοτών απαιτείται προηγουμένως η υποβολή συμπληρωμένου γραπτού ερωτηματολογίου και προσωπικής συνέντευξης σύμφωνα με τις πρόνοιες των περί Αιμοδοσίας (Λήψη, Ασφάλεια, Έλεγχος και Μετάγγιση Αίματος) Κανονισμών, για τις οποίες διαδικασίες ο αιτητής θα ενημερωθεί σε μεταγενέστερο χρόνο, μέσω των στοιχείων επικοινωνίας που παρέχει πιο πάνω.».