ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VI
(Άρθρο 8)
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΛΟΙΟΥ
ΟΝΟΜΑ:.......................................................ΔΙΕΘΝΕΣ ΣΗΜΑ:................................ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ:................................
ΤΥΠΟΣ:.................................................. Ε.Ω.Κ. (Ε.Τ.Α.):....................................ΝΑΥΤ. ΖΩΝΗ:.......................................
ΚΑΙΡΟΣ:................................ΣΤΙΓΜΑ-LAT/LONG:................................../........................ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ:........................
ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΣ:..................................ΜΕΤΑΦΕΡΟΜΕΝΟ ΦΟΡΤΙΟ:....................................................................ΕΙΔΟΣ
ΦΑΡΜΑΚΕΙΟΥ:...........................................
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ:........................ ...............................................................................ΟΝΟΜΑ:..................................................
ΗΛΙΚΙΑ:......................................................ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ:.....................................ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ:.................................
ΥΨΟΣ:................ ...........................................................cm ΒΑΡΟΣ:.................................................................kg
ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΑΥΤΙΚΟΥ ΦΥΛΑΔΙΟΥ Ή ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:............................ ...................................................
ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΔΙΝΕΙ ΤΟ ΠΛΟΙΟ
ΚΥΡΙΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ
| 01. ΠΟΝΟΣ | :.............................. | 1. ΤΡΟΠΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ |
| 02. ΠΥΡΕΤΟΣ | :.............................. | ΞΑΦΝΙΚΑ:............ΣΤΑΔΙΑΚΑ:........... |
| 03. ΡΙΓΟΣ | :.............................. | 2. ΧΡΟΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ |
| 04. ΖΑΛΗ | :.............................. | ΠΡΙΝ:...........ώρες.ΠΡΙΝ:...........ημέρες |
| 05.ΕΜΕΤΟΣ | :.............................. | 3. ΜΕΤΡΗΣΗ ΖΩΤΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ |
| 06. ΔΙΑΡΡΟΙΑ | :.............................. | ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ:........./ ............... |
| 07. ΤΡΑΥΜΑ | :.............................. | ΣΦΙΞΕΙΣ:........................../min. |
| 08. ΕΡΥΘΡΟΤΗΤΑ | :.............................. | 4. ΧΡΟΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ |
| 09. ΠΡΗΞΙΜΟ | :.............................. | ΠΑΣΧΕΙ Ο ΝΑΥΤΙΚΟΣ |
| 10. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ | :.............................. | α:............................................. |
| 11. ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ | :.............................. | β:....... ..................................... |
| 12. ΒΗΧΑΣ | :.............................. | γ:............................................. |
| 13. ΔΥΣΠΝΟΙΑ | :.............................. | 5. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ |
| 14. ΑΔΥΝΑΜΙΑ | :.............................. | ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ |
| 15. ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΣΘΗΣΕΩΝ | :.............................. | α:............................................ |
| β:............................................ | ||
| γ:............................................ |
Σημειώσατε το σημείο στο σώμα που στηρίζεται το κύριο σύμπτωμα (π.χ. ο πόνος) και εάν επεκτείνεται σε κάποιο άλλο σημείο του σώματος.
"PHOTO 1" "PHOTO 2"
Παράδειγμα:
ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ
1. Σε περίπτωση πιθανής σκωληκοειδήτιδος πόνος στο C8.
2. Σε περίπτωση τραυματισμού τραύμα 3 εκ. στο σημείο Τ2.
ΓΕΝΙΚΑ
Το έντυπο αυτό θα βοηθήσει πολύ τον ιατρό να θέσει σωστή και γρήγορη διάγνωση. Όλα τα στοιχεία που αναφέρονται είναι αυστηρώς απόρρητα και τα γνωρίζει μόνο ο ιατρός που εκτελεί υπηρεσία στο Κέντρο. Πριν επικοινωνήσετε με το Κέντρο να συμπληρώσετε και να έχετε μπροστά σας το έντυπο αυτό, εκτός από περιπτώσεις πολύ επειγόντων περιστατικών (π.χ. κάποιο σοβαρό ατύχημα) που προέχει η άμεση επικοινωνία.