ΠΕΜΠΤΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
(Άρθρο 7)
ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΩΝ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΡΙΩΝ ΚΥΠΡΟΥ
Αίτηση εγγραφής στο Μητρώο Φυσιοθεραπευτηρίων Κύπρου
Προσωπικά στοιχεία:
(Παρακαλώ κεφαλαία)
| Επώνυμο:................................................. | Έγγαμος/η | Άγαμος/η | |||
| Όνομα: ................................................. | Φύλο | Άρρεν | Θήλυ |
Ημέρα Μήνας Χρόνος
Πατρογονικό όνομα: ....................................... Ημερ. Γενν.
(για παντρεμένες γυναίκες)
Υπηκοότητα: ....................................
Αρ. Ταυτότητας: ..................................
(για μη Κύπριους)
Υπηκοότητα συζύγου (σε έγγαμους): ...................................................
Μόνιμη διεύθυνση κατοικίας (η διεύθυνση στην οποία θα επικοινωνεί μαζί σας το Συμβούλιο)
Οδός : ...................................................
Δήμος/χωριό : ...................................................
Τ.Κ. : ...................................................
Πόλη : ...................................................
Αρ. τηλ. οικίας : ...................................................
εργασίας: ..................................................
κινητό : ..................................................
ηλεκτρ. διεύθ. : ..................................................
Αριθμός εγγραφής στο Μητρώο Φυσιοθεραπευτών ……………………………
Διεύθυνση φυσιοθεραπευτηρίου
Οδός
Δήμος/χωριό
Τ.Κ.
Πόλη
Αρ. τηλ.
Ηλεκτρ. διεύθυνση
Επωνυμία φυσιοθεραπευτηρίου:
Απαραίτητα έγγραφα
Εγγραφή στο Μητρώο Φυσιοθεραπευτών
Άδεια ασκήσεως επαγγέλματος
Άδεια λειτουργίας φυσιοθεραπευτηρίου
.......................................................................................................
Υπογραφή : ................................................
Χαρτόσημο: £5