(άρθρο 15(3)(β))
Κυβερνητικό Χημείο(1)........................................................................................................................
ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Η/ΚΑΙ ΕΞΕΤΑΣΗΣ
Εγώ, ο υπογραφόμενος Κυβερνητικός Χημικός, πιστοποιώ ότι παρέλαβα την ........................................... ημέρα του................................του έτους................. από(3)..................................... ένα δείγμα που σημάνθηκες
.............................................................και είχε την περιγραφής (5)
για ανάλυση και εξέταση(6) (το οποίο μετά ζυγίστηκες(7) και το οποίο έχει αναλυθεί και εξετασθεί(8) από εμένα ή από πρόσωπο υπό τις οδηγίες και την άμεση επίβλεψη μου(9), και ότι τα αποτελέσματα είναι τα εξής, ως ακολούθως(10):
Η γνώμη και οι παρατηρήσεις μου είναι (11):
Επιπλέον πιστοποιώ ότι το δείγμα (από τη στιγμή της παραλαβής του από εμένα) δεν έχει υποστεί καμία αλλαγή η οποία θα μπορούσε να επηρεάσει τα αποτελέσματα, τη γνώμη μου και τις παρατηρήσεις μου που εκφράστηκαν πιο πάνω.
Σαν μάρτυρας η υπογραφή μου................................................ την ημέρα του............................ του έτους.............
(Υπογραφή)
Κυβερνητικός Χημικός
Σημειώσεις:
Εδώ εισάγεται το όνομα και η διεύθυνση του Κυβερνητικού Χημείου που εκτελεί την ανάλυση ή/και εξέταση.
Εδώ εισάγεται το όνομα και η διεύθυνση του προσώπου που υπέβαλε το δείγμα για ανάλυση ή/και εξέταση.
Εδώ εισάγεται το όνομα του προσώπου που έφερε το δείγμα για ανάλυση ή/και εξέταση.
Εδώ εισάγεται το όνομα/είδος του δείγματος και ο αριθμός αναφοράς, παραδείγματος χάριν, ο αριθμός Γενικού Χημείου (Αρ. Γ.Χ.).
Εδώ εισάγονται παρατηρήσεις σχετικές με το δείγμα, όπως ημερομηνία δειγματοληψίας, ημερομηνία λήξης και στοιχεία πωλητή ή/και κατασκευαστή.
Εδώ διαγράφονται οι λέξεις "ανάλυση καΓ η οι λέξεις "και εξέταση" ή δε διαγράφεται οποιαδήποτε λέξη, ανάλογα με την περίπτωση.
Αυτό το σημείο μπορεί να διαγραφεί ή το κενό να μη συμπληρωθεί, όταν το δείγμα δεν μπορεί να ζυγιστεί εύκολα ή όταν η ζύγιση δεν έχει σημασία για το αποτέλεσμα της ανάλυσης ή/και εξέτασης.
Εδώ διαγράφονται οι λέξεις "αναλυθεί και" ή οι λέξεις "και εξετασθεί" ή δε διαγράφεται οποιαδήποτε λέξη, ανάλογα με την περίπτωση.
Εδώ διαγράφονται οι λέξεις "από εμένα ή" ή οι λέξεις "ή από πρόσωπο υπό τις οδηγίες και την άμεση επίβλεψη μου", ανάλογα με την περίπτωση.
Εδώ ο Κυβερνητικός Χημικός ορίζει το αποτέλεσμα της ανάλυσης ή/και εξέτασης.
Εδώ ο Κυβερνητικός Χημικός εκφράζει, αν το κρίνει αναγκαίο, τη γνώμη του και τις παρατηρήσεις του, λαμβάνοντας υπόψη τις διατάξεις του περί Τροφίμων (Έλεγχος και Πώληση) Νόμου και των Κανονισμών που εκδίδονται βάσει αυτού.