ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΜΗΤΡΩΟ
[Άρθρο 9(2)]
ΠΡΟΣΦΑΤΗ
ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ
Ονοματεπώνυμο:
Αριθμός Πολιτικής Ταυτότητας:
Αριθμός Διαβατηρίου:
Αριθμός Κοινωνικών Ασφαλίσεων:
Τόπος Γέννησης:
Υπηκοότητα:
Β. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΜΟΝΗΣ
Οδός:
Ταχ. Κώδικας:
Τηλέφωνο Οικίας:
Τηλέφωνο Κινητό:
Διεύθυνση Ηλεκτρονικού Ταχυδρομείου:
Οποιαδήποτε αλλαγή διεύθυνσης ή τηλεφώνου πρέπει να γνωστοποιείται αμέσως στο Συμβούλιο.
Γ. ΑΚΑΔΗΜΑΙΚΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ
Δηλώστε τα ακαδημαϊκά σας προσόντα μέχρι σήμερα, αρχίζοντας με τα πιο πρόσφατα (Μπορείτε να αντιγράψετε όσες σειρές του πίνακα χρειάζεστε).
|
Ανώτερη/Ανώτατη Εκπαίδευση |
Σχολή/Πανεπιστήμιο |
Ημερομηνία Αποφοίτησης |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Δ. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΠΕΙΡΑ
Δηλώστε την κύρια απασχόλησή σας από τη συμπλήρωση της εκπαίδευσής σας μέχρι σήμερα, αρχίζοντας με τη σημερινή σας εργασία.
Οργανισμός/Εργοδότης:
Όνομα:
Διεύθυνση:
Τίτλος: Από (Μήνας/Έτος): Μέχρι (Μήνας/Έτος):
Σύντομη περιγραφή καθηκόντων:
Οργανισμός/Εργοδότης:
Όνομα:
Διεύθυνση:
Τίτλος: Από (Μήνας/Έτος): Μέχρι (Μήνας/Έτος):
Σύντομη περιγραφή καθηκόντων:
Οργανισμός/Εργοδότης:
Όνομα:
Διεύθυνση:
Τίτλος: Από (Μήνας/Έτος): Μέχρι Μήνας/Έτος):
Σύντομη περιγραφή καθηκόντων:
Ε. ΕΠΙΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΕΓΓΡΑΦΑ
Πιστοποιητικό Γεννήσεως
Πτυχία Ανώτερων/Ανώτατων Σπουδών
Πιστοποιητικό υγείας από μέλος του Παγκύπριου Ιατρικού Συλλόγου
Πιστοποιητικό ότι ο αιτητής δεν έχει καταδικαστεί για αδίκημα ηθικής αισχρότητας ή έλλειψης τιμιότητας
Για υποψήφιους οι οποίοι δεν είναι πολίτες της Κυπριακής Δημοκρατίας ή κράτους μέλους θα πρέπει να επισυναφθεί αντίγραφο του πιστοποιητικού γάμου με πολίτη της Δημοκρατίας ή κράτους μέλους
Πιστοποιητικά παρακολούθησης συνεχούς εκπαίδευσης
ΣΤ. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Δηλώνω ότι έλαβα γνώση των προνοιών του περί Εγγραφής Ποδολόγων και για Συναφή Θέματα Νόμου, ότι τα στοιχεία τα οποία δήλωσα πιο πάνω είναι αληθή και ότι συγκατατίθεμαι όπως τα στοιχεία αυτά κοινοποιηθούν στις αρμόδιες αρχές άλλου κράτους μέλους εάν αυτό καταστεί αναγκαίο.
Υπογραφή Αιτητή / Αιτήτριας
Ημερομηνία υποβολής